名醫話長壽時代[第4期]

以「20年後仍健康跳動的心臟」為目標, 全力磨練非體外循環手術技巧

新浪博士(心臟血管外科醫師)

本期主題:心臟冠狀動脈手術

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PROFILE

新浪博士(Hiroshi Niinami)

埼玉醫科大學國際医療中心心臟血管外科教授、診療科主任
1962年生於神奈川縣。群馬大學醫學系畢業後,於東京女子醫科大學研究所修畢,再前往美國韋恩州立大學、澳洲皇家北岸醫院等地留學。回國後,於東京女子醫科大學附設第二醫院(現為東醫療中心)擔任心臟血管外科講師,升任為副教授後,進入順天堂大學,在以「天皇御醫」為名的天野篤醫師門下,以副教授身份磨練手術技巧。自2007年始擔任現職至今。

日本天皇曾於2012年接受「非體外循環冠狀動脈繞道手術」,此手術難度雖然極高,但對患者的身體負擔來說相對較低,因此選擇這個手術方式。而位於埼玉縣日高市的埼玉醫科大學國際醫療中心的新浪博士,每年約經手200台手術,是非體外循環手術領域中首屈一指的權威。
博士的手術能使病患心臟擁有較一般手術長10年的持久性,而且正邁向更遠大的目標。

採訪撰文/木原洋美 攝影/內藤SATORU

日本繞道手術七成為非體外循環方式

新浪博士斷定說道:「日本在非體外循環冠狀動脈繞道手術的成就上,相較於世界其他國家更有顯著的進展。」這是為什麼呢?
  針對心臟的冠動脈變得狹窄的「狭心症」以及冠動脈阻塞的「心肌梗塞」疾病,主要有「藥物治療」、「心臟導管手術」、「冠狀動脈繞道手術」這三個治療方式。在即使服用藥物也無法抑制疾病發作,也無法對冠狀動脈狹窄部位進行導管手術;透過心臟導管手術而伴隨著風險時;抑或在血管好幾處皆狹窄的情況下,此時醫生就會採取「冠狀動脈繞道手術」方式。此手術乃使用別處血管為接枝來製作繞道,使血液循環恢復到正常狀態。以往冠狀動脈繞道手術大多採用暫停病患心臟跳動,並使用具有幫浦作用的「人工心肺機」將血液運送至全身的方式。
  但現今日本的繞道手術中,已不使用人工心肺機,而是在維持心臟跳動的同時,透過心臟定位器來固定縫合部位晃動的「非體外循環手術」比例佔七成。它的最大優勢是可以減少心臟與全身的負擔,且手術後的恢復較迅速。雖然人工心肺機具有高安全性,但若停止心臟跳動,使病患長時間暴露在假死狀態,無法否認這點會對病患的身體帶來極大的傷害。

桌子旁邊擺設有聞名日本的心臟血管外科四大天王照片。滋賀醫科大學淺井徹教授(前排左)、榊原記念醫院高梨秀一郎醫師(前排右)、順天堂大學天野篤教授(後排右)、新浪醫師(後排左)

此極具優勢的手術無法於歐美普及化的理由

  但根據新浪醫師的指出,非體外循環手術在美國的繞動手術中僅佔17%;而歐洲亦僅佔了10%左右。
  理由有三點,其中之一是使用人工心肺機的體外循環手術較非體外循環手術簡單,而且效率也較高。新浪醫師表示:「執刀經驗較少的年輕醫師亦可進行體外循環手術。非體外循環手術約需耗費5小時,而體外循環手術僅需3小時即可完成,此方式非常適合處理較多手術。」
  第二點是:尚未擁有豐富經驗的醫師去挑戰非體外循環手術,導致治療成績下降。新浪醫師說明:「對於尚未具有豐富執刀經驗的年輕醫師來說,非體外循環手術是極為困難的,無法立即熟練是正常的。但在歐美,在專門進行非體外循環手術的醫院中,此手術的治療成績是非常好的。」
  第三點則是在日本適用繞道手術的,幾乎僅限於罹患重病的病患。新浪醫師表示:「例如,英國的繞道手術與導管手術的治療比例約是1:3,其中僅有輕微症狀的病患亦接受繞道手術。但在日本的繞道手術與導管手術的比例約是1:14,因為首先考量減輕患者身體負擔,醫生盡可能採用導管手術為治療方式。從另一方面來思考,適用繞道手術的患者之重病程度,日本很明顯地較英國高出許多。這是為了拯救高齡病患或具有併發症的重病患者的最後選擇,因此相較於體外循環手術,醫師們理所當然地選擇高安全性的非體外循環手術。」重視減輕病患的身體負擔,並追求高度專業的結果,他們找到了非體外循環冠狀動脈繞道手術這個方式。

每場手術不僅要求0.1毫米的精準度,博士眼前的心臟還在血海中扭曲、跳動著。
光是要縫合約直徑2毫米的各條血管都是非常困難的工作,但博士透過非體外循環方式,亦即不使用人工心肺機,使心臟維持跳動狀態下完成縫合。

為使接枝維持20年而盡量使用動脈

  日本的動脈繞道手術有另一個優點,亦即在製作繞道之際,盡可能地使用「動脈」做為接枝。
  一般來說繞道手術中所使用之接枝,乃透過下肢靜脈、胸骨內側的胸廓內動脈、小臂動脈及胃網膜動脈等其中之一截取,下肢靜脈雖可簡單截取,但胸廓內動脈與胃網膜動脈卻非如此。除必須要有一定程度的專業技術外,光是截取就需耗費1小時左右的時間;但若不受限於上述理由,截取動脈用於接枝,是因為血管壽命可較靜脈約有二倍。
  新浪博士表示:「靜脈在10年後可能就有七成左右無法作用,不論是執刀技巧如此高超,擁有神之手的醫生皆無法避免的。相對地,動脈卻可在20年後依然維持其功能。這是因為冠動脈是動脈,並非靜脈之緣故。我認為造物主創造靜脈就是要給靜脈使用的。靜脈血壓大約是10mmHg;而動脈血壓卻至少有120~130mmHg。假設70歲的人,在活著的70年之中,將原本以靜脈工作的血管,有一天突然命令它以動脈工作,我想這應該相當吃力!雖然這樣的想法僅止於我的推測……。」
  雖說如此,冠狀動脈手術並非完全都是利用動脈進行。博士接著說道:「針對80歲以上,無法接受較長手術時間的高齡者,我們會截取下肢靜脈使用,因為這些患者大多覺得若活到90歲,可使用10年就足夠了。我的做法是根據每個案例不同來處理,對不同患者採取對他們最有利的方式。」
  新浪博士表示:「日前前往德國參加醫學會時,我向當地醫生詢問為何在德國手術中最多只截取一條胸廓內動脈,其他都使用靜脈。然後他們的答案果然是胸廓內動脈的截取頗為困難;而且若讓部屬截取,可能會傷害到寶貴的血管,也會相當耗費時間。連這間德國具有代表性,而且專門看心臟的醫院都有這種想法,他們認為能讓病患暫時恢復健康,其後一旦血管失去功能,再度使患者接受手術即可。而我們的根本目標是不要再讓患者接受第二次手術。」

用白色手套撈取的物體是從病患胃部採集的網膜動脈(上圖),利用這條血管,可使患者的心臟維持10年以上的壽命。新浪醫師說道:「我追求的不是迅速,是細心又精準的手術」,他在手術時連一瞬間都不敢放鬆,這正是對「品質」的堅持。

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柯林頓曾接受「體外循環手術」日本天皇則曾接受「非體外循環手術 」

  在日本國內有不少醫院一年之中僅進行約50~100台心臟手術,但在歐美,卻存在著獨當一面可進行心臟手術的醫療中心,他們在一年之中進行的手術數量約高達1000~2000台。雖然兩者情由不同,不可一概相提並論,但日本的繞道手術中,即使必須耗費2倍手術時間也要使用動脈為接枝,並採取「非體外循環手術」,這樣的方式對病患來說確實更具優勢!
  新浪博士闡述:「舉例來說,美國前總統比爾・柯林頓曾接受的,乃是利用人工心肺機,並截取一條胸廓內動脈與靜脈接枝的繞道手術方式。即使在不久的將來,再度接受二次手術的可能性極大,但歐美各國還是使用靜脈為接枝。而日本天皇雖當時已過了80歲,卻接受使用動脈接枝的非體外循環手術。此乃日本與歐美先進國家之間的典型差異。」

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(左圖)新浪博士在手術之餘寫給介紹患者來看病的醫院的感謝函以及報告。心臟病患者大多患有高血壓與糖尿病等慢性病,為提供他們在手術後健康並過長命百歲的生活,與患者的當地初診醫師合作是非常重要的。(上圖)資訊需與大家共享,因此在回診時,由主刀醫師、加護病房醫務人員、復健科醫師等皆一起出診。醫療團隊為省時省力而構思出在病患回診的同時,將病歷輸入電腦的方案。(下圖)於2015年4月埼玉醫科大學國際醫療中心在日本大學附設醫院中首次通過JCI國際醫院評鑑。

由於手術技巧高超,使得麻醉醫師沒有出手機會

  9月的某一天,在埼玉醫科大學國際醫療中心心臟血管外科專用手術室內,有一位年紀超過70歲的男性病患正在接受「非體外循環冠狀動脈繞道手術」,首先以約2小時的時間截取左右兩側胸廓內動脈與胃網膜動脈。
  「僅使用左右胸廓內動脈與胃網膜動脈做為接枝,完全不使用下肢靜脈,正是我進行繞道手術的特點。因為使用胃網膜動脈來做手術有一些訣竅,可進行這種手術的醫師在日本也是屈指可數,但透過此手術卻可交出最佳成績單。」由於手術方式是切開正中胸口約莫數公分,因此只需有一道切口就可完成手術。
  新浪博士說道:「難度特別高的部份是在縫合心臟後面的血管時,需在心臟上拉一條線,使其稍微傾斜,在狹窄的視野中進行縫合。若能將心臟翻轉過來縫合倒還好,但若是這樣做血壓就會一口氣下降很多!」
  光是縫合這些直徑約2毫米的血管本身就非常具有高難度,但在手術過程中,博士還採取非體外循環方式,也就是不使用人工心肺機,讓心臟維持跳動情況下進行手術,並使病患的血壓始終維持在80~90mmHg之間。
  與新浪博士共同進行手術的麻醉科醫生說道:「若是由一般醫師執刀,在手術過程中理當會導致患者的血壓下降與心肺功能停止;但由於新浪醫師的手術技巧太過卓越,使我們麻醉科醫生找不到出手的機會」。
  在外科手術中,執刀醫師專注於手上的技巧,由麻醉醫生擔任管理患者全身的角色。若麻醉醫生手頭上沒有工作,代表執刀醫師的技術高超。
  手術在過4小時後順利地結束,並且讓病患恢復了在罹患疾病前的健康心臟。

每年執刀300台以上手術 外科醫生「以數量代表品質」

  新浪醫師說道:「我追求的不是迅速完成手術,而是要進行比其他醫生更能使患者康復並且更長壽的手術。」
  大多病患的年齡皆相當大,因此罹患著糖尿病或高血壓等疾病。這些患者在手術中所需要治療的血管不只一條,而且併發瓣膜性心臟病與心律不整的病例亦不在少數。若單純只想拯救他們的性命,只要盡早進行最基本的手術就可以了。但新浪醫師卻重視病患在接受手術後10年、20年後的生活品質,他的中心思想是在患者身體可容忍的範圍內,徹底地進行他能做到的手術。
  他每一年執刀的手術台數有300台以上,其中有近200個案例是繞道手術。這個手術數量是國際標準,因此他每年執刀日本一般心臟外科醫師約10倍以上的手術台數。「在我曾留學的澳洲,醫生一年內至少必須做200台手術,其中居然也有做到1000台手術的醫生。若做不到這種台數,我認為無法保證手術品質。事實上我出差國外一周後再重執手術刀時,不禁感受到手的遲緩。外科醫師藉由不斷地進行手術才可以提高技術與經驗,進而成長。因此我認為手術台數代表手術品質。」

新浪醫師的興趣是電吉他,他笑著說「讓手指活動也是對手術技巧的鍛鍊」。冠狀動脈手術的術後照護極為重要,因此新浪醫師非常關心患者身體狀況,經常睡在醫院,在空檔時就彈彈吉他,這是唯一能讓他喘口氣的時刻。

赴緬甸進行技術指導

新浪博士從4年前開始接受緬甸國立醫院的委託,一年到訪2次該國,並進行手術與技術指導。在每次停留期間,均在一周內經手10台左右手術。此外他也受理來自緬甸的醫務人員,並進行培訓。

欲幫助患者在短時間內脫離病痛

  新浪博士選擇成為心臟外科醫生的契機,是受到曾經在高中時看過的富士電視台電視劇《白色巨塔》的影響。博士說道:「我非常憧憬由田宮二郎所飾演,極為帥氣瀟灑的財前教授(笑),因此才想成為在大型醫院裡工作的外科醫生。只是財前教授是屬於消化器官外科,而我選擇心臟為專攻。心臟外科可以藉由手術讓患者在短時間內脫離病痛,我認為這點非常值得我去從事。」
  博士今後的目標是將埼玉醫科大學國際醫療中心擴展為一年內可進行超過1000台心臟手術的醫院。為了達到此目標,博士正費盡心思培養可信任並能獨當一面的醫務人員。
  新浪博士接著說道:「現今本院除了我之外,還另外有3位醫師也能進行心臟手術。我直接物色抱持『想深究心臟手術』志向,具有潛力的年輕醫生,並進而栽培他們。」
  根據世界衛生組織(WHO)的研究顯示,人們罹患高血壓、糖尿病及肥胖等成人病的風險不斷地在全世界升高,由於這些疾病所引起的疾病中「心臟疾病」的死亡人數每年高達1700萬人,比例已達整體的48%。將來,全世界必定會有更多病患,希望前往日本接受非體外循環冠狀動脈繞道手術來治療狹心症、心肌梗塞等疾病,並且盡可能請新浪醫師執刀。

新浪醫師表示:若病患期盼健康且長命百歲的話,冠狀動脈繞道手術應該選擇非體外循環方式,且血管應使用動脈。他比其他任何醫生都希望能提供患者健康返家的治療,今日也繼續朝向這個目標邁進!

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