名医话长寿时代[第4期]

以“20年后仍健康跳动的心脏”为目标, 彻底钻研提高非体外循环手术质量

新浪博士(心脏血管外科医师)

本期主题:心脏冠状动脉手术

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PROFILE

新浪博士(Hiroshi Niinami)

埼玉医科大学国际医疗中心心脏血管外科教授,诊疗科主任
1962年生于神奈川县。群马大学医学部,东京女子医科大学研究生院毕业后,前往美国韦恩州立大学,澳大利亚皇家北岸医院等地留学。回国后,在东京女子医科大学附设第二医院(现为东医疗中心)担任心脏血管外科讲师,升任为副教授后,进入顺天堂大学,在以“天皇御医”闻名的天野笃医师门下,以副教授身份磨练手术技巧。2007年起,担任现职至今。

日本天皇在2012年接受了“非体外循环冠状动脉搭桥搭桥手术”。之所以选择了这个手术方式,是因为此手术难度虽然极高,但对患者的身体负担来说相对较低。而埼玉县日高市的埼玉医科大学国际医疗中心的新浪博士医师,每年负责200次左右的非体外循环手术,是该项手术领域中首屈一指的权威之一。新浪医师的手术,能使病患的心脏拥有较一般手术长10年的持久性,并在努力超越这个目标。

采访撰文/木原洋美 摄影/内藤SATORU

日本搭桥手术的七成为非体外循环方式

新浪医师断言:“日本的非体外循环冠状动脉搭桥手术,领先于世界上其他任何国家。”这是为何?
  针对心脏的冠动脉变得狭窄的“狭心症”以及冠动脉阻塞的“心肌梗塞”等疾病,主要有“药物疗法”,“心脏导管手术”和“冠状动脉搭桥手术”这三个治疗方式。在即使服用药物也无法抑制疾病发作,也无法对冠状动脉狭窄部位进行导管手术的情况;如果采用心脏导管手术,将伴随着很大风险的情况;抑或有好几处血管都处于狭窄的情况下,往往会采用“冠状动脉搭桥手术”。该手术使用别处血管来作搭桥,使血液循环恢复到正常状态。以往,冠状动脉搭桥手术大多是让患者心脏暂时停止跳动,使用具有体外循环作用的“人工心肺机”,将血液运输到全身。
  但现今日本的冠状动脉搭桥手术中,已经有七成是不使用人工心肺机,而是在维持心脏跳动的同时,通过心脏稳定器来抑制缝合部位晃动,从而继续手术的“非体外循环手术”。其最大优势是可以减少对心脏与全身的负担,手术后的恢复也更迅速。虽然人工心肺机是安全性很高的装置,但如果停止心脏跳动,使患者长时间处于假死状态下,无法否认会给患者的身体带来极大的伤害。

桌子旁边摆有日本引以为豪的心脏血管外科四大天王的照片。滋贺医科大学浅井彻教授(前排左),榊原记念医院高梨秀一郎医师(前排右),顺天堂大学天野笃教授(后排右),新浪医师(后排左)

此极具优势的手术方式,在欧美无法普及的原因

  但据新浪医师说,非体外循环手术在美国的搭桥手术中仅占17%,在欧洲仅占10%左右。
  理由有三点。第一点是:使用人工心肺机的体外循环手术较非体外循环手术更简单,而且效率也高。“执刀经验较少的年轻医师也能进行体外循环手术。而且非体外循环手术需耗费5小时,而体外循环手术仅需3小时即可完成,此手术方式适合处理大量的手术。”
  第二点是:尚未具备丰富经验的医师也去挑战非体外循环手术,导致手术成功率下降。新浪医师说明道:“对于尚未具备丰富执刀经验的年轻医师来说,非体外循环手术极为困难,当然难以成功。但即使是在欧美,专门进行非体外循环手术的医院的治疗成绩,也是非常好的。”
  第三点则是:在日本适用于搭桥手术的,几乎仅限于罹患重病的患者。新浪医师表示:“例如,英国的搭桥手术与导管手术的比例约是1:3,对于症状轻微的患者也采用搭桥手术。但在日本的的比例约是1:14,因为首先考虑减轻患者身体负担,日本医生都尽可能优先采用导管手术来治疗。相反,适用于搭桥手术患者的重病程度,日本明显高出英国很多。作为拯救高龄病患或患有并发症的重病患者的最后选择,医师们理所当然地会选择比体外循环手术更加安全的非体外循环手术。”重视减轻病患的身体负担,并追求高度专业性的结果,就是非体外循环冠状动脉搭桥手术。

每次手术都是要求0.1毫米的精准度,而医师眼前的心脏,还在血海中扭曲,跳动着。
光是要缝合直径约2毫米的各条血管,都是件非常困难的工作,但新浪医师还要采用非体外循环方式,即不使用人工心肺机,在心脏维持跳动状态下完成缝合。

为使接枝维持20年,尽量使用动脉

  日本的搭桥手术还有另一个优点,就是在制作搭桥时,尽可能地截取“动脉”做为接枝。
  一般来说,搭桥手术中所取的脉管接枝,多是从下肢静脉,胸骨内侧的胸廓内动脉,前臂动脉及胃网膜动脉等其中之一截取。下肢静脉可以简单截取,但胸廓内动脉与胃网膜动脉却非如此。除必须要具备一定程度的专业技术外,光是截取就需耗费1小时左右的时间。但即便如此,还是坚持截取动脉用于接枝,是因为动脉血管寿命和静脉相比,“约为二倍”。
  新浪医师表示:“静脉在10年后,可能就有七成左右无法再工作。无论手术技巧如何高超,即使是拥有神手的医生,也无法避免。与其相对,动脉却可以维持20年。为什么呢?因为冠动脉本身是动脉,并非静脉。我认为造物主创造静脉,就是要给静脉使用的。静脉血压大约是10mmHg,而动脉血压却至少有120~130mmHg。让一个70岁的人在过去的70年里一直用作静脉的血管,有一天突然命令它作为动脉来工作,当然是件很吃力的事情。当然这只不过是我的推测而已。”
  虽说如此,冠状动脉手术并非完全都是利用动脉进行。新浪医师接着说道:“针对80岁以上,无法接受较长手术时间的高龄患者,我们也会截取下肢静脉用于接枝。因为这些患者大多觉得若能活到90岁,可使用10年就足够了。我的做法是根据不同病案做不同处理,对每一位患者采取对他们最有利的方式。”
“日前我去德国参加医学会议时,我问当地医生为什么在德国手术中最多只截取一条胸廓内动脉,其他都使用静脉。他们的答案果然是因为截取胸廓内动脉难度很大,如果让下属去截取,可能会伤害到宝贵的血管,也会相当耗费时间。你看,就连代表德国的心脏专门医院,都是这样的想法。他们认为能让病患暂时恢复健康就足够了,今后,如果血管失去功能,就让患者再次接受手术。而我们的根本目标是让患者无需接受第二次手术。”

戴着白色手套的手捧起的是从病患胃部采集的网膜动脉(上图)。利用这条血管,可使患者的心脏维持10年以上的寿命。新浪医师说道:“我追求的不是速度,而是细心又精确的手术。”手术中连一瞬间都不松懈,这正是对“品质”的挑战。

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克林顿曾接受“体外循环手术”日本天皇则接受了“非体外循环手术 ”

  在日本国内有不少医院一年之中仅进行约50~100次心脏手术,但在欧美,却存在着独当一面专门进行心脏手术的医疗中心,一年的手术量高达1000~2000次。虽然国情不同,不可一概相提并论,但就搭桥手术而言,即使需耗费2倍左右的手术时间,也要截取动脉作为接枝,采用“非体外循环手术”的日本的做法,的确更有益于患者。新浪医师说:“举例来说,美国前总统比尔·克林顿接受的是利用人工心肺机,并截取一条胸廓内动脉与静脉来接枝的搭桥手术。即使在不久的将来,需要再度接受手术的可能性极大,但在欧美各国还是这样使用静脉作为接枝。但日本天皇虽已年过80,却接受了仅截取动脉接枝的非体外循环手术。这就是日本与欧美各国之间的典型差异。”

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(左图)新浪博士在手术之余,撰写给介绍患者来看病的医院的感谢函以及手术报告。心脏病患者大多患有高血压与糖尿病等慢性疾病,为了让他们在手术后,过上健康并长寿的生活,与患者当地医师的合作至关重要。(上图)为了共享信息,在院内巡回会诊时,由主刀医师,重症加护病房(ICU)医务人员,康复科医师等一起出诊。医疗团队为了省时省力,而构思出在病患巡回会诊的同时,直接将病历数据输入电脑的方案。(下图)2015年4月,埼玉医科大学国际医疗中心在日本大学附设医院中,首家通过JCI(国际医疗卫生机构认证联合委员会)的国际医院评审。

由于手术技巧过于高超,使得麻醉医师没有出手机会

  9月的某一天,在埼玉医科大学国际医疗中心心脏血管外科专用手术室内,有一位年过70的男性患者正在接受“非体外循环冠状动脉搭桥手术”,首先用约2小时的时间来截取左右两侧胸廓内动脉与胃网膜动脉血管。
  “仅使用左右胸廓内动脉与胃网膜动脉做为接枝,完全不使用下肢静脉,正是我进行搭桥手术的特点。因为使用胃网膜动脉来做手术有一些诀窍,所以可以进行这种手术的医师,在日本也是屈指可数,但手术结果却是最佳的。”因为只需从开胸处向下切开几厘米即可,手术疤痕也就只有一条。
  新浪医师说:“难度尤其高的地方是缝合心脏背部的血管。因为需在心脏上拉一条线,使其稍微倾斜,并在狭窄的视野中进行缝合。若能将心脏翻转过来缝合倒好办,但若是这样做的话,血压就会急剧下降。”
  光是缝合这些直径仅为2毫米左右的血管,就难度极高,新浪医师还采取非体外循环方式,也就是不使用人工心肺机,让心脏维持跳动情况下进行手术。这样患者的血压,可以一直安定地维持在80~90mmHg之间。
  与新浪医师共同进行手术的麻醉科医生说:“如果是由一般医师执刀,在手术过程中,想当然地会出现患者血压下降或心肺功能停止,但由于新浪医师的手术技巧太过卓越,让我们麻醉科医生找不到出手的机会。”
  在外科手术中,执刀医师专注于手上的技巧,由麻醉医生担任管理患者全身状况的角色。如果麻醉医生在手术中无事可做,也就证明了执刀医师技术之高超。
  手术在4小时后顺利结束。患者又重新获得了罹患疾病前的健康心脏。

每年执刀300次以上手术外科医生“数量即代表质量

  新浪医师如是说:“我追求的不是迅速完成手术,而是要进行比其他医生更能使患者康复并且更长寿的手术。”
  因为大多病患都已高龄,也同时患着糖尿病或高血压等疾病。这些患者在手术中所需要治疗的血管不只一条,而且并发瓣膜性心脏病或心律不整的病例也为数不少。如果单纯只想拯救他们的生命,快速地进行最基本的手术就可以了。但新浪医师却重视患者在手术的10年,20年后的生活品质(QOL)所以在患者身体可容忍的范围内,彻底地完美地尽其医师所能。
  新浪医师一年执刀的手术为300次以上,其中有近200个病例是搭桥手术。他之所以每年执刀日本一般心脏外科医师约10倍以上的手术,是因为这个手术数量是国际标准。他说“在我曾留学的澳洲,医生一年至少做200次手术。其中居然也有做1000次手术的医生。如果做不到这样的次数,我认为无法保证手术的质量。事实上,我出差国外一周后再重执手术刀时,不禁会体会到执刀感觉要更迟钝。外科医师只有不断地进行手术,才可以提高技术与经验,从而成长。手术的数量即代表手术的质量。”

新浪医师的个人爱好是电吉他。他笑着说“让手指活动,也是对手术技巧的锻炼。”冠状动脉手术的术后护理极为重要,新浪医师非常关心患者身体状况,经常连夜睡在医院。在稍有闲暇时,就弹弹吉他,这是唯一能让他喘口气的时刻。

赴缅甸进行技术指导

新浪医师从4年前开始接受缅甸国立医院的委托,一年到访该国2次,进行手术并提供技术的指导。在每次逗留期间,都会在一周以内执刀10次左右的手术。此外他也接受来自缅甸的医务人员在日本的培训。

希望帮助患者在短时间内脱离病痛

  新浪医师立志成为心脏外科医生的契机,是受到了高中时代看过的富士电视台电视剧《白色巨塔》的影响。他说:“我非常憧憬由田宫二郎所扮演,极为帅气潇洒的财前教授(笑),因此想成为大医院的外科医生。只是财前教授是消化器官外科,而我选择了心脏作为专业。心脏外科,可以通过手术让患者在短时间内脱离病痛,这一点让我觉得很有意义。”
  新浪医师今后的目标是将埼玉医科大学国际医疗中心发展成为一年内可进行超过1000次心脏手术的医院。为了达到此目标,他费尽心血培养可信任并能独当一面的医务人员。
  新浪医师接着说道:“现在本院除了我之外,还另外有3位医师也能进行心脏手术。我直接挑选了立志要“彻底钻研心脏手术”的具有潜力的年轻医生,并栽培他们。”
  根据世界卫生组织(WHO)的研究显示,人类罹患高血压,糖尿病及肥胖等生活习惯病的风险,在全球升高,其中因这些生活习惯病所引起的疾病中,“心脏疾病”的每年的死亡人数高达1700万人,比例约占整体的48%。相信今后,全世界必定会有更多的患者,希望前往日本接受非体外循环冠状动脉搭桥手术来治疗狭心症,心肌梗塞等疾病。并且尽可能想请新浪医师执刀。

新浪医师说道:“如果希望患者健康且长寿,冠状动脉搭桥手术应该选择非体外循环方式,而且血管应截取动脉血管。”新浪医师的目标是比其他任何医生,都更能提供给患者健康返家的治疗。今日,他也在继续朝向这个目标迈进!

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