les plus grands médecins parlent (Quatrième partie)

Optimiser les opérations à cœur battant pour des cœurs en pleine forme pendant plus de 20 ans

Docteur Niinami (chirurgien cardiovasculaire)

chirurgie des artères coronaires

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PROFILE

Hiroshi Niinami

Professeur en chirurgie cardiovasculaire, directeur des soins médicaux du Centre médical international de l’université de médecine de Saitama
Né en 1962 dans la préfecture de Kanagawa. Diplômé de la faculté de médecine de
l’université de Gunma, il termine ensuite ses études à l’hôpital universitaire de l’université de médecine pour femmes de Tokyo. Il effectue un voyage d’études à l’université de Wayne State aux États-Unis, puis au Royal North Shore Hospital en Australie. Une fois rentré au Japon, il devient lecteur de chirurgie cardiovasculaire dans le deuxième hôpital universitaire de
l’université de médecine pour femmes de Tokyo (actuel Centre médical de l’est), puis professeur assistant avant de travailler dans
l’équipe du professeur Atsushi Amano, célèbre pour avoir opéré l’Empereur, à l’université de Juntendo en tant que professeur assistant. Il occupe son poste actuel depuis 2007.

En 2012, l’Empereur du Japon a subi un « Pontage coronarien à cœur battant ». Malgré la complexité de l’opération, cette méthode a été choisie car elle réduit fortement le stress postopératoire sur le patient. Le docteur Niinami, du Centre médical international de l’université de médecine de Saitama (à Hidaka, préfecture de Saitama) est l’un des plus grands chirurgiens dans le domaine des pontages coronariens à cœur battant. Il en pratique 200 par an. C’est une méthode qui garantit selon lui un cœur opérationnel pendant 10 ans de plus que les opérations traditionnelles,
et qu’il souhaite encore optimiser.

Interview, texte : Hiromi Kihara / Photos : Satoru Naito

70% des pontages coronariens au Japon sont réalisés à cœur battant

Le professeur Niinami affirme que les pontages coronariens à cœur battant réalisés au Japon sont les plus sophistiqués au monde.
En effet, l’angine de poitrine, caractérisée par une constriction des artères coronaires, et l’infarctus du myocarde dû à une obstruction de ces mêmes artères sont principalement traités par les 3 méthodes suivantes : la prise de produits médicamenteux,
l’introduction d’un cathéter coronaire et le pontage coronarien. Les médicaments ne permettent pas toujours d’éviter la crise et la pose d’un cathéter dans les artères coronaires rétrécies n’est pas toujours aisée selon les parties touchées ; elle peut même se révéler dangereuse. Quand l’artère est rétrécie en plusieurs endroits, on effectue alors un pontage. On utilise pour cela un autre vaisseau sanguin (greffon) pour réaliser un « pont » et assurer ainsi la circulation normale du sang. Pour ce faire, on devait
jusqu’alors stopper le cœur quelques instants et utiliser un cœur-poumon artificiel, appareil jouant le rôle de pompe afin de faire circuler le sang dans tout le corps pendant l’arrêt du cœur.
Cependant, désormais, une autre méthode existe qui compte pour 70% de l’ensemble des opérations effectuées au Japon nommée « opération à cœur battant ». Elle consiste à opérer en laissant le cœur en activité sans utiliser de pompe et en se servant à la place
d’un instrument appelé stabilisateur afin de limiter les mouvements durant la pose des points de suture. Le principal avantage de cette méthode est de réduire le stress postopératoire tant au niveau du cœur que du corps, permettant ainsi une récupération bien plus rapide du patient. Les systèmes de cœur-poumon artificiel sont des appareils extrêmement fiables mais comportent toujours le risque d’infliger de graves dommages corporels au patient durant la phase d’arrêt cardiaque qui se traduit par un long coma artificiel.

Une photo des quatre meilleurs chirurgiens cardiovasculaires du Japon orne le bureau du docteur. Devant à gauche, Pr Toru Asai de l’université de médecine de Shiga, et à droite, Dr Shuichiro Takanashi du Sakakibara Heart Institute. Derrière à droite, Pr Atsushi Amano de l’université Juntendo, et à gauche, Dr Niinami.

Pourquoi malgré ses avantages la méthode ne se diffuse pas en Occident

« Cette méthode opératoire à cœur battant ne compte pourtant que pour 17 % du total des pontages aux États-Unis, et à environ 10 % en Europe » me confie le docteur Niinami.
Trois raisons permettent d’expliquer ceci. Tout d’abord, Les opérations à
l’aide d’un cœur-poumon artificiel sont plus simples et ont donc un meilleur rendement.
« Des chirurgiens sans grande expérience peuvent les pratiquer en moins de 3 heures, alors qu’une opération à cœur battant en prend 5. C’est donc une méthode plus adéquate pour traiter un grand nombre de patients. »
La deuxième raison est que les chirurgiens peu expérimentés se frottant aux opérations à cœur battant obtiennent moins de résultats.
« Les jeunes chirurgiens qui font peu d’opérations ont du mal à réaliser des opérations à cœur battant qui sont par nature plus complexes. C’est naturel. Cependant, les centres médicaux spécialisés dans cette opération en Occident ont des résultats excellents. »
Troisième raison : au Japon, les opérations par pontage sont quasiment limitées aux patients les plus graves.
« Par exemple, au Royaume-Uni, le ratio d’opérations par pontage par rapport aux opérations par cathéter est de 1 pour 3. Des pontages sont réalisés sur des patients dont les symptômes sont moins graves. Au Japon, ce ratio passe à 1 pour 14. On cherche en effet à limiter au maximum le stress postopératoire des patients et on a donc tendance à choisir le plus possible la méthode par cathéter. Comme le pontage est une méthode de dernier recours pour sauver des personnes souvent âgées ou souffrant de complications, l’état des patients est bien plus grave qu’au Royaume-Uni, et il est naturel de choisir la méthode à cœur battant, plus sûre que la méthode avec pompe. »
Le pontage coronarien est donc la réponse donnée lorsque l’on souhaite réduire au maximum le stress postopératoire et qu’une grande spécialisation est exigée.

L’opération requiert une précision au dixième de mm près alors que le cœur palpite et remue dans une mare de sang.
Il est déjà extrêmement difficile de suturer deux vaisseaux sanguins de 2 mm de diamètre, mais il s’agit ici de le faire à cœur battant, c’est à dire sans cœur-poumon artificiel et avec un cœur en mouvement.

Utiliser les artères au maximum pour une durée de vie de 20 ans

Les pontages coronariens au Japon sont de grande qualité grâce à une autre particularité : on utilise autant que possible des artères comme greffons.
D’ordinaire, les greffons utilisés pour les pontages viennent des veines de la jambe, des artères thoraciques internes situées derrière le sternum, de celles de l’avant-bras, ou des artères gastro-omentales situées dans l’estomac. Il est aisé de prélever des veines de la jambe mais pour les artères thoraciques ou de l’estomac, c’est plus compliqué. Non seulement, il faut un certain savoir-faire mais la collecte du greffon en elle-même peut prendre 1 heure environ. Malgré tout, l’utilisation d’artères offre des résultats qui dureront « deux fois plus longtemps ».
« 70% des veines environ sont inutilisables au bout de 10 ans et ce, quel que soit le talent du chirurgien. Une artère elle, dure 20 ans car les artères coronariennes, comme l’indiquent leur nom, sont bien des artères et non des veines. Je pense que Dieu a créé les veines pour qu’elles aient une fonction de veine. La pression sanguine est de 10 dans les veines mais dans les artères, elle atteint 120 à 130. Les veines d’un septuagénaire ont travaillé pendant 70 longues années dans leur fonction de veine et si on leur demande soudain de jouer le rôle d’artères, le résultat ne peut-être que mauvais. Ce n’est que ma façon de voir, mais bon. »
Cependant, les artères coronaires ne peuvent parfois pas toutes être remplacées par des greffons d’autres artères.
« Quand le patient est âgé de plus de 80 ans et que l’opération doit être la plus courte possible, j’utilise les veines de la jambe. Certains me disent qu’il leur suffit que l’opération tienne 10 ans, jusqu’à leur 90e anniversaire. Je travaille au cas par cas avec chacun de mes patients pour répondre à leurs besoins, c’est ma façon de faire. »
« L’autre jour, j’ai participé à un colloque en Allemagne et j’ai demandé pourquoi on utilisait au mieux une artère thoracique interne puis uniquement des veines pour le reste. On m’a répondu
qu’il était difficile de prélever les artères thoraciques. Demander à un assistant-chirurgien de s’en charger risquait non seulement de prendre beaucoup de temps mais aussi d’endommager les vaisseaux sanguins. En Allemagne, même dans les hôpitaux les plus renommés en chirurgie cardiaque, c’est ainsi que l’on pratique. Même si c’est temporaire, tant que le patient va mieux. Leur façon de faire consiste à réopérer quand les vaisseaux sanguins sont fichus. Nous, en principe, nous pratiquons de façon à ne pas avoir à réopérer. »

Les mains gantées de blanc du docteur soulèvent une artère gastro-omentale prélevée dans l’estomac du patient (en haut). En utilisant cette artère, le cœur du patient aura une durée de vie prolongée de plus de 10 ans. « Je ne recherche pas la rapidité. Je veux faire les choses proprement et avec précision », explique le docteur Niinami. C’est une concentration de tous les instants, un véritable défi dans la recherche de la qualité.

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Clinton opéré avec pompe, l’Empereur à cœur battant

Au Japon, les hôpitaux concernés sont répartis dans tout le pays et ne pratiquent que 50 à 100 opérations du cœur par an mais en Occident, il existe des centres médicaux qui concentrent toutes les opérations du cœur et peuvent annuellement effectuer 1000 à 2000 opérations. Les circonstances sont différentes et il est difficile de comparer, mais les opérations de pontage cardiaque à cœur battant telles qu’elles sont pratiquées au Japon, en utilisant des artères pour la greffe même si cela prend deux fois plus de temps, semblent présenter de grands avantages pour le patient.
« L’ancien Président des États-Unis Bill Clinton a subi un pontage réalisé au moyen d’un cœur-poumon artificiel, avec pour greffons une artère thoracique interne et des veines. On utilise régulièrement des veines en Occident même si cela implique une probable réopération dans un proche avenir. Au Japon par contre, quand l’Empereur qui était âgé de plus de 80 ans a été opéré, on a réalisé sur lui un pontage à cœur battant à l’aide d’une greffe d’artère uniquement. C’est un exemple parlant de la différence entre les pratiques au Japon et dans les pays développés occidentaux. »

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(À gauche) Quand il n’opère pas, le docteur écrit des lettres de remerciements aux hôpitaux qui lui confient des patients ou des rapports. Les patients souffrant du cœur ont pour beaucoup des maladies chroniques comme l’hypertension ou le diabète, et pour qu’ils restent en forme longtemps après leur opération et vivent vieux, il est important de collaborer avec leur médecin traitant au niveau local.
(En haut) Toute l’équipe médicale est réunie, chirurgiens, membres de l’unité de soins intensifs, médecins en charge de la rééducation, etc. pour passer en revue les patients et partager les informations. Les données sont entrées dans un ordinateur. Toutes les procédures inutiles sont soigneusement évitées. (En bas) Le Centre médical international de l’université de médecine de Saitama a reçu en avril 2015
l’accréditation JCI pour ses fonctions hospitalières de niveau mondial. C’est la première fois qu’un hôpital universitaire japonais reçoit cette accréditation.

Tellement talentueux que l’anesthésiste n’a rien à faire

En septembre dernier, dans la salle
d’opération dédiée aux interventions cardiaques du Centre médical international de l’université de médecine de Saitama, on opérait un septuagénaire sur lequel on réalisait un pontage cardiaque à cœur battant. D’abord, pendant deux heures, on a préparé les artères thoraciques internes gauche et droite et des artères gastro-omentales.
« Pour mes pontages, je n’utilise pas les veines de la jambe, mais les artères thoraciques internes gauche et droite et les artères gastro-omentales. Toucher aux artères gastro-omentales requiert un certain tour de main, donc peu de chirurgiens s’y risquent au Japon, mais elles donnent de très bons résultats.
Afin que la cage thoracique ne s’ouvre que de quelques centimètres, seule une incision est faite.
« Il est particulièrement ardu de suturer les vaisseaux qui se trouvent derrière le cœur. Il faut faire passer le fil sur le cœur, tirer un peu pour le faire se décaler légèrement et suturer dans le petit espace ainsi créé. On pourrait retourner le cœur mais dans ce cas, le patient subirait une brusque chute de pression sanguine. »
Suturer des vaisseaux sanguins de 2 mm de diamètre est une tâche extrêmement complexe, qui plus est dans le cas
d’une opération à cœur battant, c’est à dire sans cœur-poumon artificiel et avec un cœur en mouvement. La pression sanguine du patient est stable et varie entre 80 et 90.
« Lorsque des chirurgiens ordinaires pratiquent un pontage, une baisse de pression sanguine ou un arrêt cardio-respiratoire n’a rien d’étonnant, mais le docteur Niinami est tellement bon que nous autres anesthésistes n’avons absolument rien à faire » me confie un anesthésiste ayant assisté l’opération.
Il est courant dans une intervention chirurgicale que le chirurgien se concentre sur l’opération et que
l’anesthésiste s’occupe de la gestion de
l’état général du patient. Un anesthésiste qui se tourne les pouces, c’est la preuve du grand professionnalisme du chirurgien !
Après 4 heures d’intervention,
l’opération s’achève avec succès. Le patient a récupéré le cœur en pleine forme qu’il possédait avant sa maladie.

Plus de 300 interventions par an : pour un chirurgien, la qualité passe par la quantité

« Je ne recherche pas la rapidité. Je cherche, plus que n’importe quel autre chirurgien, à redonner leur vitalité à mes patients et à leur assurer une longue vie. »
Beaucoup de patients sont âgés et atteints de diabète ou d’hypertension. Les vaisseaux sanguins nécessitant un traitement médical ne sont pas tous identiques et de nombreux cas présentent aussi des symptômes de valvulopathie ou d’arythmie. Si le but est uniquement de sauver des vies, alors on peut se contenter d’opérations simples et rapides. Mais le docteur Niinami accorde une grande importance à la qualité de vie de ses patients 10 ou 20 ans après
l’opération, et cherche systématiquement à faire tout ce qui est en son pouvoir dans la limite des capacités de résistance du patient.
Il pratique plus de 300 opérations par an, parmi lesquelles près de 200 sont des pontages. C’est au moins 10 fois plus que le nombre moyen d’opérations cardiaques pratiquées par un chirurgien au Japon. Pourquoi ? Par ce qu’il s’agit
d’un standard mondial.
« En Australie, où j’ai séjourné lors de mes études, il est commun qu’un chirurgien pratique au minimum 200 opérations par an. J’ai même vu des forcenés qui atteignaient les 1000. Il faut pratiquer des opérations en grand nombre, sinon il est impossible de se maintenir à niveau. Moi-même, quand je rentre au Japon après une semaine de voyage à l’étranger et que je prends à nouveau le bistouri, j’ai l’impression que ma main hésite. Un chirurgien doit pratiquer toujours plus d’opérations pour gagner de l’expérience et pouvoir développer ses compétences. La qualité passe par la quantité. »

La passion du docteur est la guitare électrique. « Ça me fait bouger les doigts, c’est un bon exercice pour les opérations », dit-il hilare. Les opérations de l’artère coronarienne requièrent un suivi postopératoire dense. Le docteur Niinami s’inquiète souvent de ses patients et reste souvent dormir au Centre médical. Il gratte quelques accords durant ces moments qui sont les seuls lui autorisant de relâcher son attention.

Former des professionnels au Myanmar

Depuis 4 ans, le docteur se rend 2 fois par an dans un hôpital national du Myanmar pour y effectuer à sa demande des opérations et y enseigner ses techniques. Durant son séjour d’une semaine, il réalise 10 opérations. Le docteur accueille également des stagiaires venant du Myanmar au Japon.

Je veux libérer mes patients de leur souffrance

C’est en regardant la série télévisée
« Shiroi Kyoto » (La tour blanche, sur Fuji TV) alors qu’il était lycéen qu’il a eu envie de devenir chirurgien.
« J’ai trouvé que Jiro Tamiya interprétait le professeur Zaizen avec tant de classe, que j’ai décidé de devenir chirurgien dans un grand hôpital » s’esclaffe docteur Niinami. Mais le personnage du professeur Zaizen était un chirurgien spécialiste en gastroentérologie, et moi,
j’ai choisi le cœur. La chirurgie cardiaque permet de libérer le patient de ses souffrances d’un coup d’un seul.
C’est extrêmement gratifiant. »
Le professeur Niinami souhaite à
l’avenir faire évoluer le Centre médical international de l’université de médecine de Saitama pour que l’établissement soit en mesure de réaliser au moins 1000 opérations du cœur par an.
C’est la raison pour laquelle il se dévoue corps et âme à la formation des jeunes chirurgiens qui, une fois prêts, pourront effectuer ces opérations en toute confiance.
« Dans l’établissement, nous sommes actuellement 4 chirurgiens, moi compris, chargés d’opérations cardiaques. J’ai personnellement repéré et formé de jeunes chirurgiens prometteurs désirant parfaire leur art ».
D’après l’Organisation mondiale de la santé, les maladies de comportements telles que l’hypertension, le diabète ou
l’obésité sont de plus en plus présentes à travers le monde et les déficiences cardiaques ayant entrainé la mort suite à une de ces maladies comptent pour 48% du total, soit 170 millions de victimes par an. Il n’y a aucun doute que de plus en plus de patients à travers le monde voudront à l’avenir traiter leur angine de poitrine ou leur infarctus au Japon par un pontage à cœur battant réalisé par la main du docteur Niinami…

Pour le docteur Niinami, « il faut utiliser le procédé opératoire à cœur battant et des greffes d’artères lors des pontages coronariens. C’est la seule façon d’améliorer la longévité et la qualité de vie de nos patients ». Son but est, plus que n’importe quel autre médecin, de prodiguer les soins qui permettront de renvoyer les patients chez eux en pleine forme. Aujourd’hui encore,
il relève le défi.

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